Persisterend foramen ovale en herseninfarct: hoe (be)handelen?

Several studies have shown an association between cryptogenic cerebral ischemia and the presence of patent foramen ovale (PFO). However, despite suggestions from observational studies, a protective effect from PFO closure on repetitive cryptogenic cerebral ischemia could not be demonstrated in three randomised controlled clinical trials. Therefore, evidence for a beneficial effect of this treatment is insufficient. Data analysis from observational studies showed a smaller risk on repetitive cryptogenic cerebral ischemia during treatment with oral anticoagulants than during platelet aggregation inhibitors. Therefore, treatment with oral anticoagulants is possibly more effective in patients with PFO and cerebral ischemia, but the evidence is weak. Current standard treatment with platelet aggregation inhibitors is a rational first choice therapy for patients after cryptogenic TIA or stroke. For patients with repetitive cryptogenic cerebral ischemia during treatment with platelet aggregation inhibitors, oral anticoagulants can be considered. If PFO closure is considered, despite the lack of evidence, it should be realised that per procedural complications and the risk of atrial fibrillation are not negligible. Samenvatting In meerdere onderzoeken is een associatie tussen cryptogene herseninfarcten en een persisterend foramen ovale (PFO) gevonden. Er werd echter geen beschermend effect van sluiting van een PFO op recidiverende cryptogene cerebrale ischemie aangetoond in drie gerandomiseerde klinische trials, ondanks suggesties hiervoor uit observationele onderzoeken. Er bestaat dus onvoldoende bewijs voor een gunstig effect van deze behandeling. Meta-analyse van data uit observationele onderzoeken toonde een lager risico van recidiverende cryptogene cerebrale ischemie tijdens behandeling met orale anticoagulantia dan met trombocytenaggregatieremmers. Behandeling met orale anticoagulantia is dus mogelijk effectiever bij patienten met een PFO en doorgemaakt herseninfarct, maar de bewijslast is laag. De huidige standaardbehandeling met trombocytenaggregatieremmers is een rationele eerste keuze voor patiënten met cryptogeen herseninfarct of TIA en PFO. Bij recidiverende cryptogene cerebrale ischemie en PFO kan behandeling met orale anticoagulantia worden overwogen. Indien percutane sluiting wordt overwogen, ondanks het ontbreken van bewijs voor effect, moeten een niet te verwaarlozen periprocedureel complicatierisico en de kans op atriumfibrilleren worden betrokken in de risicoafweging.